Едва ли найдется человек ни разу не испытавший болевой синдром в спине   той или иной интенсивности. Вероятно,   по этой причине   пациенты   не спешат к врачу, предпочитая самолечение, услуги массажистов или просто игнорирование в надежде, что «само пройдет».   Современный стиль жизни с гиподинамией, стрессами, дефицитом времени для занятий спортом способствует раннему развитию дегенеративных изменений позвоночника и формированию болевых мышечных синдромов. Но, не всегда причины болей такие банальные.

 
Представляем   вам  клинический случайдиагностического поиска причины болей в спине   у молодого пациента. 

Пациент М 34 года   обратился сжалобамина боли и скованность   в поясничном отделе позвоночника, болезненные ощущения   в пятках при ходьбе. Болевой синдром усиливается   в ночное время,   особенно в утренние часы, периодически возникают   боли в коленных суставах. 

Впервые боли в спине начали   беспокоить несколько лет назад.   Пациент обращался к терапевту по месту жительства. Данные   проведенных обследований не предоставил, но со слов пациента значимых изменений в лабораторных исследованиях не отмечалось, по данным рентгенографии пояснично-крестцового   отдела выявлены неспецифические дегенеративные изменения.

Проводилось стандартное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, миорелаксантами, витаминами группы В, что приносило временное облегчение.   Курсы нестероидных противовоспалительных препаратов пациент   самостоятельно повторял несколько раз в год.

Из анамнеза:
Страдает   сезонным аллергическим ринитом.
Наследственность   не отягощена. Лекарственной непереносимости не выявлено, Оперативных вмешательств не проводилось.   Серьезных травм не было. 
Объективный осмотр:   Индекс массы тела  27 (норма), со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем патологии не выявлено. Со стороны пищеварительной системы: болезненность в эпигастральной области,   плотный белый налет на языке, стул неустойчивый,   по бристольской шкале кала тип 2, 6 (комковатый или полуоформленный). 
Со стороны мочевыделительной системы патологии не выявлено. 
Костно суставная система: небольшая пастозность (отечность) в области голеностопных суставов, ограничение ротации в шейном отделе позвоночника, ограничение сгибания   в поясничном отделе позвоночника. Положительный тест Шобера, выявляющий уменьшение амплитуды сгибания в поясничном отделе позвоночника.   напряжение длинных мышц спины 2 степени по   Попелянскому (умеренное напряжение) 
Неврологический статус без патологии. 
Визуальная аналоговая шкала боли от 4 до 7 (0- отсутствие боли, 10 максимальная боль).

Имеющиеся данные ставят перед клиницистом вопрос отактике дальнейшего обследования и лечения. 
Болевой синдром в спине, часто объединяемый общим понятием дорсалгия может быть проявлением целого ряда патологий.   В данном клиническом примере, учитывая молодой возраст пациента, отсутствие травм и характер болевого синдрома важно исключить специфические заболевания.
В подавляющем большинстве случаев на приеме у невролога мы сталкиваемся с дегенеративно-дистрофическими причинами болей в спине (остеохондроз), но есть ряд так называемых  «красных флагов» — симптомов, которые заставляют проводить более тщательное обследование и исключать более серьезные заболевания. 

«Красные флаги»: 
1.   недавно перенесенная травма позвоночника,
2. возникновение боли в возрасте моложе 20 или старше 50 лет,
3. нарастание с течением времени интенсивности боли,
4. отсутствие облегчение болевого синдрома или его усиление после пребывания в горизонтальном положении,
5. ранее перенесенные онкологические заболевания,
6. дебют болевого синдрома в грудном отделе позвоночника,
7. длительный прием кортикостероидных гормонов (в том числе ингаляционных),
8. длительное недомогание, лихорадка, необъяснимая потеря веса.
Так же для правильной диагностики важно, как протекает болевой синдром. Острая боль (менее 4 недель), подострая от 4 до 12 недель и хроническая боль 12 и более недель.

  В представленном клиническом случае   имеет место хронический болевой синдром. Из перечисленных красных флагов мы можем отметить, что после ночного отдыха болевой синдром не только не уменьшался, но еще и   усиливался в утренние часы.   Наличие симптомов спутников дорсалгии не специфичных для остеохондроза, в частности, в данном случае боли в пятках, коленных суставах заставляют расширять план обследования. 

Пациенту рекомендовано: 
обязательные ежегодные обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкоза, исследование на гепатиты, ВИЧ, сифилис, флюорография легких, ЭКГ  
дополнительные исследования:
— консультация ревматолога для исключения   хронических воспалительных спондилоартритов с обследованием ревматологических маркеров воспаления и исследованием на HLA B27 (генетический маркер анкилозирующего спондилоартрита) 
— консультация уролога с обследованием на урогенитальные инфекции, которные могут быть причиной возникновения артритов (хламидии, уреаплазма и др) 
— магнитно-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений 
—   эзофагогастроскопия (ЭГДС) для исключения эрозивно-язвенных поражений желудка (длительный прием нестероидных   противовоспалительных препаратов увеличивает риск возникновения заболеваний желудка).

 В результате обследования выявлено:
— положительный   анализ на HLA-B27 (маркер высокой предрасположенности к развитию анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева))
— по данным магнитно-резонансной томографии умеренное сужение суставных щелей с обеих сторон,   трабекулярный отек   в субхондральных отделах иелеосакральных сочленений, что соотвечтствет   двухстороннему активному сакроилеиту. 
—   множество   плоских полигональных дефектов (эрозий) в антральном отделе желудка по результатам ЭГДС. 

На основании полученных данных выставлен  клинический диагноз:Вероятный анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) HBL-B27 ассоциированный двухсторонний МРТ верифицированный сакроилеит. НПВС ассоциированный гастрит. 

Рекомендовано продолжить лечение у ревматолога, гастроэнтеролога. 

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)— системное заболевание, характеризующееся воспалительным изменением межпозвонковых суставов и крестцово-подвздошных сочленений, с исходом в анкилоз (неподвижность сустава), а так же целым рядом внесуставных проявлений. 
Вовремя начатое лечение предотвращает прогрессирование заболевания и развитие инвалидности. 

На данном клиническом примере нам хотелось бы продемонстрировать, что несмотря на то, что боли в спине являются очень частой жалобой и практический каждый   житель планеты хотя бы раз в жизни ее испытывал, и в большинстве случаев боль   не является симптомом инвалидизирующих и жизнеугрожающих состояний, не стоит пренебрегать консультацией специалиста и   обследованием. Вовремя поставленный диагноз — половина успеха терапии. 

Берегите здоровье! Будьте счастливы! 
Ваш доктор, Сарычева Татьяна.