(8442)33-80-77(8442)33-76-59(8442)33-92-46

посмотреть на карте

08:00 — 20:00

09:00 — 15:00

выходной

Гормональная контрацепция: за и против.

29/04/17

      Ни в одной из стран мира нет такого негативного отношения ко всему гормональному, как у нас. Как получилось, что большая часть нашего женского населения настолько запуганы гормональными контрацептивами, мне до сих пор непонятно.

      Мифы об «ужасах» такого вида контрацепции передаются из поколения в поколение, и иногда бывает почти невозможно убедить женщину принимать такие препараты, хотя они ей могут быть очень полезны.

       Я постараюсь развеять большинство мифов, максимально доступно представив достоверную информацию о гормональных контрацептивах.

     Первое, с чего бы мне хотелось начать эту главу, – это с перечисления неконтрацептивных свойств гормональной контрацепции, то есть описать доказанные положительные эффекты, которые имеются у этих препаратов помимо их основного действия.

    Важная мысль: гормональные контрацептивы – это не только надежное средство профилактики абортов; эти препараты дают возможность женщине «погасить» репродуктивный потенциал организма между плановыми беременностями, не дать этому нереализованному потенциалу проявить себя в виде целого ряда гинекологических заболеваний.

НЕКОНТРАЦЕПТИВНЫЕ СВОЙСТВО КОНТРАЦЕПТИВОВ.

     Все описанные ниже положительные эффекты гормональных контрацептивов были доказаны в крупных международных клинических исследованиях и признаны во всем мире. Они таковы:

• снижается частота внематочной беременности на 90 %;

• снижается частота воспалительных заболеваний органов малого таза (воспаления придатков) на 50–70 % после одного года приема за счет снижения количества теряемой менструальной крови во время менструации, так как кровь является идеальным субстратом для размножения болезнетворных микроорганизмов. Кроме этого, на фоне приема КОК (комбинированных оральных контрацептивов) изменяется вязкость слизи в канале шейки матки: она делается труднопроходимой не только для сперматозоидов, но и для патогенных возбудителей;

• снижается риск развития рака яичника. Это связано с тем, что контрацептивы угнетают овуляцию. Существует теория, согласно которой «непрерывная овуляция» на протяжении жизни, сопровождающаяся травматизацией эпителия яичника с последующим заживлением, является существенным фактором риска развития нарушений в клетках, что по сути можно рассматривать как начальный этап формирования рака яичника. Отмечено, что рак яичника чаще развивается у женщин, имевших нормальный (овуляторный) менструальный цикл. Физиологическими факторами, «выключающими» овуляцию, являются беременность и лактация. Современная женщина в среднем за жизнь переносит лишь 1–2 беременности. То есть физиологических причин для ограничения овуляторной функции оказывается недостаточно. В этой ситуации прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) как бы подменяет недостаток физиологических факторов, ограничивающих овуляцию, реализуя таким образом защитный эффект в отношении риска развития рака яичника. Применение КОК около одного года на 40 % снижает у этих женщин риск развития рака яичников по сравнению с теми, кто не использует КОК. Предполагаемая защита против рака яичников, связанная с КОК, существует и спустя 10 лет и даже более после прекращения их приема. У применявших КОК более 10 лет показатель заболеваемости снижается на 80 %;

• отмечается положительное действие КОК при доброкачественных заболеваниях молочной железы. Фибрознокистозная мастопатия снижается на 50–75 %. Нерешенной проблемой является вопрос о том, связано ли применение КОК с увеличением риска развития рака молочной железы у молодых женщин (до 35–40 лет). Некоторые исследования утверждают, что КОК могут ускорять развитие только уже имеющегося рака молочной железы, но в целом данные кажутся обнадеживающими для большинства женщин. Отмечено, что даже в случае развития рака молочной железы на фоне приема КОК заболевание чаще всего имеет локализованный характер, более доброкачественное течение и хороший прогноз в отношении лечения;

• при длительном применении КОК снижается частота развития рака эндометрия (слизистой оболочки матки) (риск снижается на 20 % в год после двух лет приема). Исследование, проведенное Национальным институтом здоровья США, показало снижение риска развития рака эндометрия на 50 %, что связывалось с применением КОК в течение минимум 12 месяцев. Защитный эффект сохраняется до 15 лет после прекращения приема КОК;

• происходит облегчение симптомов дисменореи (болезненные менструации). Дисменорея и предменструальный синдром возникают реже на 40 %;

• уменьшение предменструального напряжения;

• положительное влияние (при приеме в течение одного года) при железодефицитных анемиях за счет уменьшения менструальной кровопотери;

• положительный эффект на течение эндометриоза, который связан с выраженным воздействием на очаги болезни. Применение КОК непрерывными курсами позволяет существенно улучшить состояние пациенток, страдающих данной патологией;

• согласно исследованию, включавшему большую группу женщин, было показано, что длительный прием оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки. В частности, при 5-летней продолжительности приема КОК риск развития миомы матки снижается на 17 %, а при 10-летней – на 31 %. Прием оральных контрацептивов оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины миомы матки КОК способны стабилизировать размеры миоматозных узлов, то есть не дать им расти дальше;

• снижение частоты развития функциональных кист яичников (подробнее про кисты яичников читайте в главе «Киста яичника») – до 90 % при применении современных гормональных комбинаций;

• снижение риска развития ревматоидного артрита на 78 %;

• положительное влияние на течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры;

• снижение риска развития колоректального рака (рак толстой и прямой кишок) на 40 %;

• терапевтическое воздействие на кожу при акне (прыщи), гирсутизме (повышенное оволосение) и себорее (при приеме препаратов третьего поколения);

• сохранение более высокой плотности костной ткани у применявших КОК в последней декаде детородного возраста.

      Взаимосвязи КОК и рака шейки матки посвящено большое число исследований. Выводы из этих исследований нельзя признать однозначными. Полагается, что риск развития рака шейки матки повышается у женщин, принимавших КОК в течение длительного времени – более 10 лет. В то же время установлен факт прямой связи рака шейки матки с папилломовирусной инфекцией.

     Итак, прием комбинированных оральных контрацептивов – это:

• профилактика трех видов злокачественных опухолей;

• снижение вероятности попасть на операционный стол по поводу: аборта, внематочной беременности, апоплексии яичника, миомы матки и эндометриоза, ВЗОМТ (воспаление придатков);

• хороший косметический эффект;

• удобство в планировании менструаций и беременностей (всегда можно перенести менструацию на любой срок).

   Как на самом деле подбирается контрацепция?

Если женщина в целом здорова и ей необходимо подобрать препарат для контрацепции, то достаточно лишь гинекологического осмотра, УЗИ и исключения всех противопоказаний. Гормональные анализы у здоровой женщины никак не указывают на то, какой препарат выбрать.

Если противопоказаний нет, уточняется, какой вид контрацепции предпочтителен: таблетки, пластырь, кольцо или система «Мирена».

       Объективно говоря, можно начинать с любого современного монофазного препарата, либо кольца или пластыря, ведь оценить, насколько вам подходит препарат, можно будет только во время первых циклов приема.Нормальным периодом адаптации к препарату считается срок два месяца. В этот период могут происходить различные неприятные ощущения: болит грудь, появляются мажущие кровянистые выделения, меняются вес и настроение, снижается либидо, возникает тошнота, головная боль и др. Эти явления не должны быть выражены сильно. Как правило, если препарат подошел, все эти побочные эффекты быстро пропадают. Если они сохраняются, то препарат надо менять – снижать или повышать дозу эстрогенов или менять прогестиновый компонент. Это выбирается в зависимости от вида побочного эффекта.

       В случае если у женщины есть сопутствующие гинекологические заболевания, то изначально можно выбрать препарат, который имеет более выраженный лечебный эффект в отношении имеющегося заболевания.

      Обратимость контрацепции.

    Очень непростым вопросом в является проблема обратимости гормональной контрацепции, и особенно остро он проявился, когда были предложены схемы пролонгированного приема препаратов.Многие, обобщая свой опыт, утверждают, что довольно часто на фоне приема гормональных контрацептивов возникает длительное  отсутствие менструаций, с которым,зачастую, очень трудно справиться.

 

      В России контрацептивы чаще всего назначают женщинам, уже имеющим гинекологические нарушения, а не тем, кому просто нужна контрацепция, и они в целом здоровы. Намного реже здоровые женщины приходят на прием с одной лишь целью подобрать ей гормональную контрацепцию. Если у женщины уже были нарушения менструальной функции, то вероятность продолжения этих нарушений после отмены препарата выше, чем у здоровой женщины.

      Как правило, женщины, чья дисфункция имеет более серьезные нарушения, находятся в таком состоянии  когда для них любой ощутимый стимул может стать пусковым фактором, приводящим к декомпенсации этой системы. Тяжелая болезнь, стресс, беременность, аборт и, как ни странно, прием гормональных контрацептивов – все это можно отнести к эффективным факторам, способным вызвать нарушения в системе.

     Можно сравнить две группы женщин. Тех, для которых множество абортов никак не отражается на репродуктивной системе, и тех, для которых один аборт становится причиной стойкого бесплодия и нарушений репродуктивной функции в целом. На одних женщин стресс влияет столь существенно, что развивается аменорея, а другие женщины в более сложных ситуациях сохраняют регулярный менструальный цикл. Болезни, роды также делят женщин на две группы.

   Эти сравнения можно продолжать долго, но вывод напрашивается сам: репродуктивная система имеет большой запас компенсаторных возможностей и может адекватно подстраиваться под различные ситуации, происходящие с организмом. Если же работа компенсаторных механизмов нарушена, то рано или поздно система даст сбой, и неважно, что к этому приведет – прием гормональной контрацепции или случившийся в ее отсутствие аборт. Поэтому длительность контрацепции не имеет большого значения, поскольку репродуктивная система полностью подавляется уже в конце первого цикла приема препаратов.

   Решить проблему предсказания вероятных нарушений на фоне приема гормональной контрацепции в послеродовом или послеабортовом периоде будет возможно в будущем. Сейчас уже существуют инструменты, позволяющие по-другому оценивать особенности тонких нарушений и выделять закономерности отдельных состояний. В настоящий момент можно назначать гормональные контрацептивы, если нет установленных противопоказаний к их приему. Если же после отмены контрацептивов месячные не приходят, такая проблема решается .

      Одним из наиболее дискутабельных вопросов контрацепции является проблема ее использования у женщин с различными заболеваниями и при различных состояниях организма.

        Контрацепция в послеродовом периоде

Послеродовый период характеризуется повышенной свертываемостью крови, в связи с чем использовать препараты, содержащие эстрогены, не рекомендуется. Через три недели после родов, когда свертывающие свойства крови возвращаются в норму, женщинам, не кормящим грудью, можно назначать комбинированные контрацептивы без каких-либо ограничений.

      Что касается контрацептивов, содержащих только прогестины, то их назначение допустимо с любого дня, так как они не влияют на свертывающую систему крови, однако все-таки нежелательно их использовать в первые 6 недель после родов.

       Внутриматочные спирали и систему «Мирена» также можно устанавливать без ограничений по времени, но предпочтительнее всего это делать в первые 48 часов после родов, поскольку в этом случае наблюдается наименьшая частота их экспульсий.

Лактационный период (период кормления грудью)

     Во время лактационного периода выбор контрацепции определяется ее видом и временем, прошедшим с момента родов. Согласно рекомендациям ВОЗ, использование комбинированных гормональных контрацептивов в первые 6 недель после родов запрещено, так как это может иметь негативный эффект на печень и головной мозг новорожденного.

         В период от 6 недель до 6 месяцев гормональные контрацептивы, содержащие эстрогены, могут уменьшить количество вырабатываемого молока и ухудшить его качество.

      В этот период обычно назначаются контрацептивы, содержащие только прогестины (аналоги прогестерона). Самыми известными препаратами являются мини-пили. Эти таблетки принимаются каждый день без перерыва.

Постабортный период

         В постабортном периоде, независимо от того, в какой форме он был выполнен, безопасно и полезно сразу же начинать использовать гормональную контрацепцию.

         Гормональная контрацепция, если речь идет о монофазных комбинированных контрацептивах, может нивелировать последствия гипоталамического стресса, который может приводить к развитию метаболического синдрома. Это довольно распространенная ситуация, когда после аборта нарушается менструальный цикл и начинается набор веса.

       Также сразу же после аборта могут быть установлены внутриматочная  система «Мирена».

Мигрень – достаточно распространенное заболевание среди женщин репродуктивного возраста. Головные боли напряжения никак не влияют на риск инсультов, в то время как мигрень может приводить к столь тяжелому осложнению, поэтому дифференциальная диагностика головных болей имеет большое значение при решении вопроса о возможности приема гормональной контрацепции. Существует набор критериев, по которому можно отличить мигрень от обычной головной боли.

     Некоторые женщины отмечают облегчение симптомов мигрени на фоне приема КОК и используют эти препараты по пролонгированной схеме, чтобы избежать менструального обострения во время 7-дневного перерыва. В то же время у других отмечается усиление симптомов этого заболевания.

    Известно, что КОК повышают риск ишемического инсульта у женщин с мигренью.

    Крайне важно различать мигрень с аурой и обычную мигрень, поскольку мигрень с аурой значительно чаще приводит к ишемическому инсульту. Риск ишемического инсульта на фоне приема КОК у женщин с мигренью повышается в 2–4 раза по сравнению с женщинами, больными мигренью, но не принимающими КОК, и в 8–16 раз по сравнению с женщинами, не имеющими мигрени и не принимающими КОК. Что касается прогестинсодержащих контрацептивов, то ВОЗ в отношении их использования у женщин с мигренью сделала следующее заключение: преимущества использования превосходят риск.

      Таким образом, женщины, страдающие мигренью, не должны принимать КОК. Для контрацепции можно использовать внутриматочные спирали, барьерные методы и также прогестинсодержащие контрацептивы

Ожирение

     Избыточная масса тела может существенно влиять на метаболизм гормонов.

     Некоторые исследования указывают на то, что низкодозированные КОК и прогестинсодержащие контрацептивы могут быть менее эффективными у женщин с повышенной массой тела.

    Было показано, что риск беременности при применении контрацептивов на 60 % выше у женщин с индексом массы тела (ИМТ) > 27,3 и на 70 % выше у женщин с ИМТ > 32,2 по сравнению с женщинами с нормальными показателями ИМТ.

     Известно, что женщины с избыточной массой тела находятся в группе риска по развитию венозных тромбозов.

   Прием КОК сам по себе повышает риск венозных тромбозов, а у женщин с повышенной массой тела этот риск возрастает. В то же время не было получено достоверных данных о влиянии прогестинсодержащих контрацептивов на увеличение риска венозных тромбозов.

   Таким образом, учитывая описанные риски, женщинам с ожирением следует рекомендовать прогестинсодержащие контрацептивы или, предпочтительнее, систему «Мирена», которая, в свою очередь, обеспечит профилактику гиперпластических процессов эндометрия, часто наблюдающихся у женщин с избыточной массой тела.

Диабет

   В результате сравнительных исследований были получены следующие данные. Все виды гормональных контрацептивов, за исключением высокодозированных КОК, не оказывают значимого эффекта на углеводный и жировой метаболизм у больных диабетом 1-го и 2-го типов. Наиболее предпочтительным методом контрацепции является внутриматочная гормональная система «Мирена». Микро– и низкодозированные КОК могут использоваться женщинами с диабетом обоих типов, у которых нет нефро– или ретинопатии, гипертензии или других факторов риска для сердечно-сосудистой системы, таких как курение или возраст старше 35 лет.

      Таким образом, проблема контрацепции в настоящий момент с успехом может быть решена использованием оральных контрацептивов, пластырей и кольца, внутриматочных спиралей или «Мирены» и барьерных методов. Все перечисленные способы предохранения от беременности достаточно надежны, максимально безопасны, обратимы и удобны в применении.